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Réponses aux questions les plus fréquemment posées lors des visites confraternelles de 2003

Quels sont les critères cliniques permettant de définir l’origine virale ou bactérienne d’une angine ?

Réponse du groupe GEPIE

Il est difficile d’affirmer sur des critères cliniques l’origine bactérienne ou virale d’une angine érythémateuse ou érythématopultacée.
Un score clinique basé sur 4 critères permet d’évaluer la probabilité de l’origine streptococcique : absence de toux, notion de fièvre supérieure à 38°, présence d’exsudat amygdalien et présence d’adénopathies cervicales antérieures douloureuses. Lorsque les 4 critères sont présents, on présume que l’angine est streptococcique…mais la sensibilité de ce score est de 56% seulement. Il est donc recommandé de pratiquer un Test de Diagnostic Rapide du streptocoque du groupe A (TDR SgA) devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée. Celui-ci complète l’examen clinique, il est réalisable en 3 à 5mn en consultation, présente une sensibilité de 80 à 98% et une spécificité de 95 %. C'est seulement dans un contexte à risque de RAA*, exceptionnel en métropole, qu'un TDR SgA négatif doit être contrôlé par une mise en culture au laboratoire.

Néanmoins, dans certaines circonstances cliniques et selon l'âge du patient, il est licite de ne pas faire le TDR SgA et de ne pas prescrire d’antibiotiques. En effet, Mac Isaac propose d’ajouter un item au score clinique basé sur les 4 critères, en fonction de l’âge : +1 si l’âge est inférieur à 15 ans et -1 si l’âge est supérieur à 45 ans. Lorsque le score final est inférieur ou égal à 1, la probabilité de l’origine streptococcique de l'angine est inférieure à 5%, et il est donc recommandé de ne pas prescrire d’antibiotiques sans qu'il soit nécessaire de faire de TDR SgA.

Actuellement, en effet, l'antibiothérapie trop fréquente des angines devient plus dangereuse que les complications des angines streptococciques qui sont devenues très rares. On observe: 0,1 cas de RAA annuel pour 100 000 enfants de 5 à 14 ans et par an en France en 1995-1997, 5 cas de glomérulonéphrite pour 100 000 sujets de moins de 20 ans en Martinique (avec seulement 31% des cas d'origine pharyngée), 73 complications locorégionales pour 30 000 consultations pour angine aigue dans une étude américaine rétrospective de 1994 à 1998. Cette dernière complication semble être la moins rare, elle peut se rencontrer en cas d'angine aigue à streptocoque A à symptomatologie très marquée et présentant une augmentation de volume unilatérale d'une amygdale avec œdème et exsudat, refoulant la luette sur le côté.
Une recherche au laboratoire sera demandée dans les rares cas de suspicion d'angine bactérienne non streptococcique : angine de Vincent, diphtérie, infection gonococcique.

*Antécédents personnels de RAA, antécédents multiples d’angines à SGA si l’âge est entre 5 et 25 ans, séjour en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM), conditions sociales, sanitaires et économiques très défavorables, promiscuité ou collectivité fermée.

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